Andrzej Radzikowski
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM
Racjonalna antybiotykoterapia - jak uniknąć pułapek?
Perspektywa ambulatoryjna.
Każdy lekarz pracujący w ambulatorium, a w szczególności pediatra i lekarz rodzinny, ma codziennie do czynienia z tzw. zakażeniami pozaszpitalnymi. Musi więc samotnie rozwiązywać dylematy czy zakażenie dróg oddechowych lub ostra biegunka, z którymi ma do czynienia, ma etiologię wirusową a więc wystarczy wyłącznie leczenie objawowe i czujna obserwacja, czy też na podstawie osobistej wiedzy i doświadczenia lekarza z wysokim prawdopodobieństwem może rozpoznać etiologię bakteryjną, co wymaga natychmiastowej antybiotykoterapii zgodnie z ustalonymi wytycznymi. To, że antybiotyki nie zapobiegają ewolucji zakażeń wirusowych w bakteryjne, czyli tzw. nadkażeniu, powinno być oczywiste dla każdego lekarza praktyka. Jednak właściwe rozeznanie co jest „jeszcze” zakażeniem wirusowym a co „już” bakteryjnym, wcale nie jest łatwe nawet z pomocą szybkich testów (CRP, paciorkowcowych) i każdy lekarz praktyk (i ja także) ma na sumieniu, że nie raz ulega pokusie i wpada w pułapkę „nieuzasadnionego” zastosowania antybiotyku.
Jeszcze trudniej przyjąć, że nie wszystkie bakteryjne zakażenia dróg oddechowych wymagają antybiotykoterapii, bo mogą ulec samowyleczeniu a wymagają jedynie stworzenia pacjentowi odczucia komfortu, że jest „dopilnowany” oraz starannego leczenia objawowego. Okazuje się, że samowyleczeniu może w większości przypadków ulec angina paciorkowcowa co jest obserwowane w Wielkiej Brytanii chociaż, zgodnie z zaleceniami większości krajów europejskich i Stanów Zjednoczonych, a także polskimi Rekomendacjami 2016, jeśli potwierdzimy etiologię paciorkowcową szybkim testem lateksowym stosujemy odpowiednią antybiotykoterapię. Na możliwości samowyleczenia opiera się współczesna strategia opóźnionej antybiotykoterapii tzw. „czujnego wyczekiwania” w ostrym zapaleniu ucha środkowego, zapaleniu nosa i zatok przynosowych, a także większości zakażeń bakteryjnych przewodu pokarmowego. Natomiast jest oczywiste, że pozaszpitalne zapalenie płuc o domniemanej etiologii bakteryjnej wymaga natychmiastowej empirycznej a często kombinowanej (betalaktam + makrolid) antybiotykoterapii, co jest warunkiem zapobiegania powikłaniom.
Osobnego komentarza wymaga zastosowanie antybiotykoterapii w „lekkich” zakażeniach dróg oddechowych wywołanych przez wirus SARS-CoV2 leczonych w domu. Są one dość szeroko stosowane, mimo że faktycznie w tych przypadkach brak opartego na dowodach uzasadnienia.